各镇(乡)人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《连州市分级诊疗工作实施方案》已经市十五届人民政府第29次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向市卫生计生局反映。

                                   
                                                                                                                                                                                                         连州市人民政府办公室

　　                                                                                                                                                                                                       2018年12月7日

　　

连州市分级诊疗工作实施方案

　　为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》(粤办函〔2016〕232号)和清远市人民政府办公室《关于印发清远市建立和完善分级诊疗制度的实施方案的通知》(清府办〔2017〕40号)精神，加快推进分级诊疗制度建设，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻党的十九大精神，认真落实党中央、国务院决策部署，结合我市实际，立足建设卫生强市，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制原则，以家庭医生签约服务为切入点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，引导资源下沉，大力提升基层医疗卫生服务能力和群众满意度，建立符合连州实际的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务公平可及，形成科学合理的就医秩序和“基层首诊、双向分诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

　　二、工作目标

　　到2018年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。

　　到2019年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我市实际的分级诊疗制度。

　　三、工作原则

　　——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

　　——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

　　——急慢分治。明确和落实各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

　　——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

　　四、实施范围

　　分级诊疗覆盖全市各级各类医疗机构。重点是市区的人民医院、中医院、妇幼保健计划生育服务中心;各镇(乡)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站。

　　五、工作措施

　　(一)明确各类医疗机构诊疗服务功能定位

　　1.三级医院主要提供急危重症、复杂疑难疾病诊疗、医学人才培养、临床医学研究和区域内公共卫生、突发事件应急救援等任务。

　　2.二级医院主要提供急危重症救治，疑难复杂疾病向上转诊和所在区域内常见病、多发病诊疗，培训和指导基层医务人员，完成公共卫生服务职能以及突发公共卫生事件紧急医疗救援等工作。主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，提供出院后延续医疗护理服务。中医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

　　3.一级以下医院、社区卫生服务中心、门诊部、诊所、卫生所(室)主要承担常见病、多发病诊疗，三级预防、儿童及妇女和老年人保健、健康教育和健康管理、慢病管理工作;与康复医院、护理院等慢性病防治机构一起对上级医院诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理及临终关怀等服务。

　　(二)加强基层医疗卫生人才队伍建设

　　通过基层在岗医师转岗培训、学历提升、全科医生定向培养等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡，鼓励各级各类医院全科医生到基层医疗机构实施多点执业，引导已退休的学科带头人、业务骨干到下级医院服务。到2020年，实现城乡每万名居民有2名以上的全科医生。提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力，不断完善家庭医生签约式服务，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

　　(三)大力提高基层医疗卫生服务能力

　　通过政府举办或购买服务等方式，科学布局社区卫生服务机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗共同体、对口支援、医师和护师多点执业等方式，鼓励二级以上医院医师、护师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，同时，二级以上综合医院专科医生纳入家庭医生团队，建立稳固团队关系，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药物品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。加强二级以上医院临床专科建设，重点加强心血管内科、内分泌科、肾脏内科(血液透析)、消化内科(胃肠镜中心)、儿科、妇产科、外科、急诊急救、重症医学科、康复医学、中医、临床营养、传染病科、精神病科等临床专科建设和管理，支持二级医院专科能力提升和医疗机构适宜技术的推广应用，适当放宽医疗机构临床应用限制，切实提高二级医院对常见病、多发病、部分危急重症和疑难复杂疾病的诊疗水平。鼓励部分医院转型为以出院后延续护理、康复和长期护理为主的综合医院、康复医院、护理院，加强延续性医疗服务能力建设。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。

　　(四)大力推行全科医生签约服务

　　推进居民或家庭自愿与基层全科医生、护士签订服务协议，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生责任区域，实行网络化管理。签约医生负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约医生或其团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，按规定收取签约服务费。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，参照国家卫生计生委制定的有关分级诊疗服务技术方案建立完善的健康档案及规范化管理。建立由全科医生、社区护士和公共卫生人员组成的社区卫生服务团队，主动上门为特殊人群(如65岁以上老年人、0—6岁婴幼儿、重度残疾人等)提供医疗卫生服务。

　　(五)二级以上医院限量提质

　　对我市二级以上公立医院诊疗量和床位配置进行科学确定，限制发展数量和规模，提升医疗质量。二级以上医院重点发挥在医学科学、技术拔高创新和人才培养等方面的引领作用。通过调整医疗保险报销比例，注重向基层倾斜，使二级以上医院及基层定点医疗机构的指标占有合理比重，促使大型医院主动采取措施控制病人流量，特别是少收常见病、多发病住院患者，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率，缓解患者拥挤候诊、长期压床和医护人员超负荷工作等问题。

　　(六)完善预约诊疗服务机制

　　1.进一步推行预约诊疗服务，缩短就诊流程时间，加大预约诊疗进社区(村)工作力度，逐步实现二级以上医院门诊预约基层化，可由责任医生为患者办理预约挂号，不断提高二级以上医院门诊和住院的预约率。实行基层医疗机构向医院预约挂号的优先诊疗。把预约服务扩大至检查、住院等项目，不断扩大预约诊疗服务范围和内涵。推广分时段预约，缩短群众看病治病的等待时间。

　　2.为家庭医生签约服务对象提供转诊绿色通道，并提供一定比例的二级以上医院专家号、预留床位。

　　(七)整合推进区域医疗资源共享

　　整合市区医院现有的检验、影像、病理、消毒供应等资源或引入较大规模、优质、高效的第三方诊断平台，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。在现有医学影像检查、消毒供应机构区域资源共享的前提下，进一步探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构。不断加强和推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

　　(八)加快推进医疗卫生信息化建设

　　加快建立、完善和整合我市医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”相联通的有效模式，促进跨机构就诊信息共享。

　　六、建立健全分级诊疗政策机制

　　(一)完善医疗资源合理配置机制。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划对医疗资源配置的引导和约束作用，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各类医疗机构明确功能定位。优化公立医院的结构、布局和数量，引导、支持三级综合医院按照医改方向和功能定位，转变发展方式，转变收治病种结构，保证III、Ⅳ级手术、CD型病例收治数不低于全部病例的50%，缩短平均住院日，提高运行效率。

　　(二)建立完善利益分配机制。逐步完善医保支付制度，按照病种分值结算、单病种付费等方式，取代按定额付费制度。通过医保支付、费用控制等方式，引导三级综合医院能够履行其定位职能，并有效控制平均住院日，按照临床路径主动分流手术后、危重症后、慢性病诊断明确后需要康复的患者。完善基层医疗机构绩效工资分配制度，向签约人口多、诊疗人次大、诊疗质量高、服务内涵丰富、服务项目多的医务人员倾斜。在基本医疗保险项目中，建立和完善康复、日间手术、长期护理和临终关怀服务项目。在医疗协作体内部上下转诊，不再设立起付线。推动商业医疗保险，开设长期护理保险。

　　(三)健全医疗服务价格形成机制。在保证公立医疗机构功能定位、良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加的前提下，逐步建立分级分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。合理调整公立医疗机构基本医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、临床营养、护理、中医等体现医务人员技术、劳务价值的服务项目价格，降低大型医用设备、检查、检验、药品和耗材等价格。逐步放开公立医疗机构美容整形等非基本医疗服务项目价格。由医保支付的，实行市场调节价的医疗服务，由医保机构或第三方控费机构与医疗机构谈判合理确定。

　　(四)推进医保支付方式机制创新。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。改变现行医疗服务以项目为主的定价方式，积极推进总额预付、按病种付费、按服务单元付费的医保支付方式。探索基层医疗机构慢性病患者按人头打包付费。完善不同层级、功能定位医疗机构之间的差异化支付政策。适当提高延续医疗机构和基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序就医。大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、开办诊所，提供基本医疗服务。

　　(五)完善财政投入补偿机制。家庭医生签约服务费由医保门诊统筹基金、基本公共卫生服务经费和签约服务对象个人分担，完善医保基金门诊统筹。在实行基层医疗卫生机构首诊的基础上，逐步推行转诊费用在基层医疗卫生机构签约机构报销政策，使基层医疗卫生机构和签约医师同时成为健康守门人和经费守门人。增加基层公共卫生服务经费，用于筛查、体检、随访和健康管理等费用。统筹医保基金与财政投入，逐步实现按人头付费与购买服务，实现两者互补与协同。

　　(六)完善薪酬分配制度。探索建立与门诊统筹按人头付费相适应的基层医疗机构薪酬制度，分别建立基层医疗机构薪酬总额形成机制、建立签约医生以工作量为主要依据的薪酬模式、建立健全签约医生绩效管理制度。建立协作分配机制。探索建立团队服务条件下全科医生、专科医生和公卫人员之间的协作分配制度，探索建立二级以上医院与基层医疗机构的协作分配制度。调动各方积极性，使优质医疗资源有效下沉。

　　七、双向转诊指征

　　(一)基层医疗机构转上级医院指征

　　基层医疗机构应将下列患者转上级医院进行诊疗，对情况危急且无法实施有效转诊的患者应实施就地抢救：

　　1.临床各科急危重症，重大伤亡事件中的患者;

　　2.突发公共卫生事件中，基层医疗机构难以实施有效救治的患者;

　　3.临床各科病种中，需要往上一级住院治疗的患者;

　　4.各类慢性病急性加重期或病情加重超出所在医疗机构诊治能力的患者;

　　5.诊断不明确、需要到上级医院做进一步检查的患者;

　　6.原因不明的传染病患者，根据病情需要或有关规定需要转诊和定点救治的急、慢性传染病患者;

　　7.可疑和确诊职业病，吸毒人员要求戒毒，并需要专门医疗机构进一步明确诊治的患者;

　　8.精神障碍疾病的急性发作期患者;

　　9.恶性肿瘤需要手术、放疗和化疗的患者;

　　10.常见病、多发病经规范治疗3天症状仍无明显改善且病情有加重表现的患者;

　　11.拟住院实施计划生育手术的患者;

　　12.因技术、设备条件限制不能处置的患者;

　　13.疾病诊治超出核准诊疗登记科目的患者;

　　14.其他认为有必要转诊的患者。

　　(二)上级医院转基层医疗机构指征

　　医院应将下列患者转回具备条件的基层医疗机构进行后续治疗和康复，医院应指导(或建议)基层医疗机构制定后续诊治方案:

　　1.住院病人经治疗(包括手术)后病情稳定(或进入康复期)，或具有出院指征且需要继续康复治疗的患者;

　　2.慢性疾病急性加重期经治疗缓解，或病情平稳需一步到门诊、居家治疗的患者;

　　3.精神障碍疾病康复期的患者;

　　4.恶性肿瘤或严重疾病晚期，要求采取社区或居家休息、维持治疗，实施临终关怀的患者;

　　5.产后42天内进行产后访视的产妇;

　　6.计划生育术后随访的患者;

　　7.其他认为应该转诊的患者。

　　(三)二级及以下医院转三级医院或专科医院指征

　　二级及以下医院根据实际情况可将下列患者转三级医院或专科医院进一步诊治，并密切做好沟通对接工作:

　　1.诊断不明，需要进一步检查明确诊治的患者;

　　2.疑难或急危重症病例，经评估超出本医疗机构诊治能力和条件的患者;

　　3.根据病情需要或有关规定需要转诊和定点救治的疾病或急、慢性传染病患者;

　　4.疾病诊治超出核准诊疗登记科目和技术准入要求者;

　　5.其他认为应该转诊的患者。

　　(四)三级医院转二级及以下医院指征

　　三级医院根据实际情况可将下列患者转具备收治条件的二级及以下医院进行后续治疗和康复，并密切做好沟通对接工作:

　　1.属于一般的常见病、多发病;

　　2.原诊断未明病例经检查明确诊断，疑难病例明确诊疗方案，且病情相对稳定的患者;

　　3.急性疾病稳定期或疾病术后恢复期的患者;

　　4.慢性疾病病情相对稳定及各类疾病其程度可以进行门诊治疗的患者;

　　5.虽为疑难、急危重症病例但患者或家属坚持转诊或要求保守、姑息治疗的患者，应充分做好知情告知工作;

　　6.合并专科性疾病适合专科医院诊治的患者;

　　7.其他认为需要转院的患者。

　　八、工作要求

　　(一)加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，各部门要切实加强组织领导，将分级诊疗工作作为我市深化医药卫生体制改革工作的核心任务纳入到日常工作安排，制定具体工作计划，建立部门之间的协调机制，明确任务和分工，结合我市实际，着实推进本办法的顺利实施。

　　(二)明确部门职责。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，监督双向转诊制度的推进和落实，进一步优化转诊流程，逐步以高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病(COPD)、恶性肿瘤、结核病、精神疾病等慢性病为突破口，完善运行机制。发改局要完善医药价格政策，落实分级诊疗体系内部各医疗机构分级定价措施。人社局要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。财政局要落实财政补助政策。其他有关部门要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。

　　(三)强化宣传引导。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。

　　
       附件：

　　2018年连州市分级诊疗工作评价标准

　　到2018年，分级诊疗工作应达到以下标准：

　　1.分级诊疗工作在全市全面铺开。基层医疗机构全科医师服

　　务签约率达60%以上，重点人群签约覆盖率达30%以上;2020年基本实现家庭医生签约全覆盖。

　　2.到2020年，实现每万服务人口拥有全科医师2名左右、配备公共卫生医生达2人以上。其中每个镇乡卫生院至少有1名以上全科医生，其他专科人员按需求适当配置。

　　3.分级诊疗信息系统覆盖全市二、三级医院和80%以上镇乡卫生院、社区卫生服务站。

　　4.全市远程医疗服务、网络互联互通覆盖50%以上。

　　5.市区医院与镇乡卫生院、社区卫生服务站建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，实现居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%;基层医疗卫生机构诊疗量比例≥65%;由二、三级医院向康复、护理等慢性病医疗机构和基层医疗卫生机构转诊的人数年增长率在10%以上。

　　6.全市医疗机构通过联网协同管理，实现城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到50%以上，并逐步试点推进其他慢性病种的规范化管理。

　　7.推进中医服务，提供中医药服务的二级以上医院、镇乡卫生院、社区卫生服务站、村卫生站占同类机构之比分别达到100%、100%、95%、70%。基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量30%以上。